Fisiología y fisiopatología de la adaptación neonatal

La anestesiología neonatal es una de las subespecialidades de la anestesiología moderna. Todos los anestesiólogos especializados en esta área del conocimiento deben tener un entrenamiento adicional teórico y práctico en centros dedicados a esta disciplina. La consideración de que un recién nacido (más aun si es pretérmino) tiene una enfermedad potencialmente tratable, representa un cambio relativamente reciente en la práctica de la medicina. Por otro lado, la sobrevida de infantes prematuros y los límites de viabilidad cada vez más precoces gracias a la aparición de surfactante exógeno, nuevas estrategias ventilatorias y nutrición parenteral adaptada a las necesidades y capacidades fisiológicas de estos pacientes, hacen factible el tratamiento con éxito de situaciones clínicas complejas en recién nacidos pequeños e inmaduros. Los cuidados del recién nacido enfermo están determinados por los cambios fisiológicos que implica el paso de la vida intrauterina a la extrauterina, lo cual requiere de la puesta en marcha al nacer de complejos mecanismos de homeostasis maduración de órganos y sistemas, indispensables para poder sobrevivir fuera del útero materno. El anestesiólogo antes de empezar la anestesia deberá establecer la estrategia anestésica más adecuada y elaborar el mejor plan anestésico. Por lo tanto, deberá adoptar cuidadosamente el método anestésico adecuado para cada paciente de acuerdo a la edad gestacional, al estado clínico, patologías agregadas y tipo de procedimiento quirúrgico. Los objetivos deben ser: garantizar una atención anestésica profesional, valorar integralmente cada caso en el preanestésico, establecer el mejor plan anestésico, reducir riesgos innecesarios, vigilar estrechamente la etapa de recuperación, documentar todo el proceso de atención anestésica, procurar atención anestésica ideal para casos fuera del quirófano y valorar integralmente cada caso en el preanestésico

Neonatal anesthesiology is one of the specialities of modern anesthesiology. The physicians who specialized in this area of knowledge must have a practical and theorical training in centers dedicated to this discipline. The consideration that a newborn (more so if he is a preterm) has a potentiallity treatable disease is a relatively recent change in the practice of medicine. On the other hand the survival of prematures babies and the limits of viability, even earlier because of appeareance of : exogenous surfactant, new ventilatory strategies and parenteral nutrition; adapted to the needs of phisiological capabilities of these patients, making possible the succesful treatment of complex clinical situations in small and inmature neonates. The care of sick newborns are determin by the physiological changes involved in the transition from the intrauterin to extrauterin life, which requires the implementation of complex birth homeostasis mechanisms of maduration of organs and systems necessary of survival outside the maternal body. In the preoperative time the anesthesiologyst hast to establish the best anesthetic strategy and therefore must take appropiate anesthetic method for each patient. It should be according to gestational age, clinical status, pathology and kind of surgical procedure.The objectives should be : to ensure a proffessional anesthesia care, assess each case entirely in the preanesthesic, establish the best plan of anesthesia, reduce unnecessary risks, monitor the recovery phase, register all anesthetic situations, provide ideal anesthesia care for each case outside the operating room, and assess each case in the preoperative time

A anestesiologia neonatal é uma das sub-especialidades da anestesiologia moderna. Todos os anestesiologistas especializados nesta área do conhecimento devem ter um treino adicional teórico e prático em centros dedicados a esta disciplina. A consideração de que um recém-nascido (mais ainda se prematuro) tem uma doença potencialmente tratável, representa uma mudança relativamente recente na prática da medicina. De outro lado, a sobrevida de crianças prematuras e os limites de viabilidade cada vez mais precoce, devido ao aparecimento de surfactante exógeno, novas estratégias ventilatórias e nutrição parenteral adaptada as necessidades e capacidades fisiológicas desses pacientes, tornam viável o tratamento com sucesso de situações clínicas complexas em recém-nascidos pequenos e imaturos. Os cuidados do recém-nascido doente são determinados pelas mudanças fisiológicas que implica a transição da vida intra-uterina para a extra-uterina, que requer o estabelecimento no momento do nascimento de mecanismos complexos de homeostase, de maturação de órgãos e sistemas, essenciais para poder sobreviver fora do útero materno. O anestesiologista, antes de começar a anestesia, deverá estabelecer a estratégia anestésica mais adequada e elaborar o melhor plano anestésico. Portanto, deverá adotar cuidadosamente o método anestésico adequado para cada paciente de acordo com a idade gestacional, o estado clínico, patologias agregadas e tipo de procedimento cirúrgico. Os objetivos devem ser: garantir uma atenção anestésica profissional, avaliar de maneira integral cada caso no pre-anestésico, estabelecer o melhor plano anestésico, reduzir riscos desnecessários, acompanhar de perto a fase de recuperação, documentar o processo inteiro de cuidados anestésicos, procurar a atenção anestésica ideal para casos fora da sala de cirurgia

Consideraciones prácticas para el desarrollo de programas de analgesia postoperatoria / Implementation practical aspects of postoperative pain programs

Los programas de analgesia postoperatoria que cuentan con sistemas de registro de dolor, sedación y efectos adversos de los fármacos, utilizados junto al resto de los controles sistemáticos que se realizan en todos los pacientes, mejoran la calidad de atención del postoperatorio. La puesta en práctica de normativas generales implica la adecuación de las normas a la realidad de cada institución, la capacitación y el entrenamiento de todo el personal, la transformación de conductas y hábitos contrarios a las normas, la selección cuidadosa de pacientes y sectores de internación y la evaluación periódica de los resultados. Es claro que la solución a los problemas del manejo del dolor postoperatorio no se encuentran en el desarrollo de nuevas técnicas, sino en la organización y explotación de los recursos existentes. El desarrollo del nuevo proyecto no es dependiente de cuánto se tiene, sino de cuánto se puede hacer con lo que se tiene. El objetivo del presente trabajo es revisar, en base a la experiencia acumulada en nuestros hospitales, los aspectos prácticos de la puesta en funcionamiento de programas de analgesia postoperatoria en el ámbito hospitalario.

Cuidado perioperatorio en el paciente pediátrico neuroquirúrgico / Perioperative care of the neurosurgical pediatric patient

En la neuroanestesia pediátrica la selección de la técnica anestésica tiene una profunda importancia en la disminución significativa de la morbilidad. Así como en los adultos el conocimiento de la anatomía, la fisiología y la patología son factores que ayudan al mejor manejo del paciente, en los niños, sin embargo, es necesario conocer las diferencias fisiológicas durante el desarrollo. En este artículo revisamos los conceptos básicos necesarios para solucionar los problemas del paciente pediátrico sometido a neurocirugía.

El posoperatorio inmediato en neurocirugía craneana / Initial postoperative care after cranial neurosurgery

La valoración previa del riesgo anestésico quirúrgico y la prevención de las complicaciones constituyen estrategias claves de la anestesia. La primera hora del postoperatorio neuroquirúrgico representa un período crítico en el cual pueden desarrollarse complicaciones que comprometan la vida del paciente; la falta de recuperación de la conciencia, la hipotermia, alteraciones del medio interno y la dificultad respiratoria constituyen las principales. Se analiza la prevención, diagnóstico y tratamiento de las principales complicaciones postoperatorias en el paciente neuroquirúrgico. Se describen las causas anestésicas, quirúrgicas y fisiopatológicas de retraso en el despertar.

Responsabilidad profesional del anestesiólogo y riesgo anestésico. II. el error y su relacción causal con el accidente anestésico. 2ª parte: el error latente, los precursores psicológicos y los factores predisponentes en el accidente anestésico / Latent error, psychological precursors and predisponent in the anaesthetic accident

Un incidente es un resultado adverso que reduce el margen de seguridad de una persona para sufrir un daño si no es detectado y resuelto a tiempo, mientras que un accidente es concretamente el daño producido como consecuencia de la acción emprendida. El error puede ser definido como un proceso que interpone en una secuencia de actividades, desarrollada por el hombre para que el objetivo final propuesto de una acción previamente planificada, no sea alcanzando o se vea frustado. El acto anestésico, al igual que todo otro proceso operado por el hombre, está sujeto a sufrir las consecuencias de fallas humanas. El error humano forma parte de la naturaleza del hombre. Por lo cual el error no siempre es expresión de negligencia. Mientras que los llamados errores ACTIVOS son habitualmente los precursores inmediatos de un incidente o de un accidente y son causados por acción directa del actor, los errores LATENTES pueden ocurrir mucho antes de producirse el accidente y escapan generalmente al control del actor (por ejemplo, el diseño inapropiado de los aparatos de anestesia y equipos de monitoreo, un espacio y condiciones físicas del lugar de trabajo inadecuados, el diseño, preparación y calidad de materiales de consumo). El cambio la violación de las normas que imponen un determinado cuidado del paciente (negligencia), está generalmente asociado con problemas motivacionales (poca supervisión, comportamiento inapropiado, despreocupación, etc.). En un sistema complejo los accidentes generalmente se desencadenan también por la acción o la influencia de Factores prediisponentes (condiciones psicofísicas, del anestesiólogo y del cirujano, órganos afectado por la operación, duración de la misma, etc.) y de Precursores psicológicos (disminución de la vigilancia y de la atención por cansancio, aumento del ruido y de temperatura del medio ambiente, fatiga, o cansancio, falta de suelo o privación de sueño, etc.). Es evidente que la anestesia tiene un riesgo intrínseco y propio de cualquier actividad del hombre, y tal cual toda tarea que realiza el ser humano, está sujeta al ERROR en el sentido de que el resultado esperado no es alcanzado por la interferencia y la combinación de múltiples factores y circunstancias, algunas de las cuales escapan al control del anestesiólogo más diligente, otros son productos de los precursores psicológicos, y otros pueden surgir como consecuencia de comportamientos reñidos con el buen ejercicio de la profesión

Responsabilidad profesional del anestesiólogo y riesgo anestésico: el error y su relación causal con el accidente anestésico. La evaluación preoperatoria, el riesgo quirúrgico y los factores de riesgo anestésico (1ª parte) / Preoperative evaluation, surgical risk and the risk factors of anesthesia

Riesgo quirúrgico es la probabilidad que aparezcan resultados adversos, enfermedad o muerte como consecuencia de la situación creada por la operación, incluyendo al período transoperatorio y al postoperatorio más o menos alejado. Riesgo quirúrgico está determinado por la suma de un gran número de factores de riesgo, los que, sin embargo, se pueden agrupar en 3 categorías bien definidas. 1)La dependiente del medio asistencial donde se realiza el acto quirúrgico. 2)La dependiente de la actitud, capacidad, experiencia, estado físico, estado anímico, etc. del equipo médico tratante. 3)La dependiente de las condiciones sociales, psicofísicas, clínicas y patológicas del paciente y/o del tratamiento al que será o ha sido sometido. En un sistema como el acto anestésico, existen tres atributos básicos que se deben tener presentes para elaborar las estrategias más adecuadas para comprender los riesgos propios del proceso que estamos analizando : la complejidad de la estructura involucrada en el proceso, los componentes del sistema que interactúa de una manera compleja y el sistema tiene una gran variabilidad intrínseca. Debido a su gran variabilidad intrínseca, las interacciones entre los elementos constituyentes del formado por paciente/anestesia/cirujano/operación/medio asistencial, medio social, etc., no son absolutamente predecibles, actuando como verdaderos "inductores del error anestésico", causales de incidentes anestésicos y/o determinantes de la morbimortalidad anestésica. Los estudios de mortalidad anestésica son un claro testimonio de la persistencia de ciertos factores de riesgo, independientemente de los avances tecnológicos y de la época en que se los estudie.

Bloqueos de miembros en traumatología pediátrica / Peripheral anaesthetic blockades in pediatric trauma

Se presenta la casuística de 750 bloqueos anestésicos periféricos quirúrgicos en niños de 3 a 12 años. Los mismos fueron circunscriptos a procedimientos realizados sobre miembro superior y parte distal del miembro inferior. En la discusión se hace una síntesis de los factores tenidos en cuenta para indicar el bloqueo relacionados con el paciente, la localización y el medio hospitalario donde se desarrolló el procedimiento. Las técnicas utilizadas fueron Anestesia Regional Endovenosa (ARIV). Bloqueo Interescalénico. Bloqueos Tronculares a nivel del codo y muñeca. La droga utilizada fue LIDOCAINA. Se encontraron complicaciones en 56 pacientes (7,7 por ciento). Los resultados fueron buenos, a criterio del anestesiólogo, en el 85 por ciento de los niños, regular en el 12 por ciento y malo en el 3 por ciento. Nuestro bloqueo de elección fue la ARIV, realizado con lidocaína al 1 por ciento. Se concluye que ciertos tipos de bloqueos periféricos quirúrgicos son posibles de realizar en pediatría con el paciente conciente

Farmacologia aplicada del Fentanilo en anestesia pediátrica / Appliedpharmacology of Fentanilo to pediatric anesthesia

En Anestesia Pediátrica, la farmacología de los opiodes está relacionada con las diferencias fisiológicas que presenta el niño a lo largo de su desarrollo. Con el advenimiento de los opiodes sintética más potentes en la última década, la anestesia balanceada ha ganado popularidad en la población pediátrica. Los narcóticos pueden utilizarse tanto como suplemento en anestesia balanceada como analgésicos pre y post quirúrgicos. El Fentanilo al igual que sus derivados Alfentanilo y Sufentanilo son actualmente los narcórticos más usados en Pediátria

Interacción entre Vancomicina y agentes anestésicos / Interactions between Vancomicin and anesthetics agents

Se relata el caso clínico de una paciente de 9 años programada para la colocación de una derivación ventrículo atrial, que presentó en el transanestésico un paro cardíaco que podría atribuirse a la interacción del antibiótico Vancomicina y los agentes anestésicos utilizados. Consideramos que algunas de las drogas utilizadas por el anestesiólogo tienen márgenes de seguridad relativamente estrechos, por lo que el entender las condiciones y factores que alteran sus efectos nos ayuda a evitar consecuencias no deseadas.

Farmacocinetica de las drogas mas utilizadas en anestesiologia pediatrica / Pharmacokinetics of the most used drugs in pediatric anaesthesiology

Las carcterísticas fisiológicas del ser humano varían desde el nacimiento hasta la muerte. En esta revisión se trata la farmacocinética y farmacidinamia de las drogas anestésicas de utilización corriente en pediatría en la práctica diaria. Las drogas liposolubres tienen una mayor penetración en el SNC, mayor metabolismo hepático que sumados a distinto volúmen aparente de distribución, hacen que en general la vida media de las drogas sean diferentes que en los adultos. Por su lado las drogas hidrosolubles tienen un aumento de su volumen aparente de distribución debido a la mayor cantidad de agua extracelular. Esta tiene una relación constante con la superficie corporal lo que permite una correcta dosificación utilizando ese parámetro. El desarrollo de la madurez renal condiciona distinta vida media de las drogas que son excretadas por riñon. El correcto conocimiento de las variaciones farmacodinámicas y farmacocinéticas llevan a utilizar mejor técnica anestésica

Aplicaciones de los bloqueos anestésicos en pacientes pediátricos: Hospital de Niños de La Plata / Aplications of the anesthetic blocks in pediatric patients: Hospital de Niños de La Plata

Se presenta una casuística sobre 176 bloqueos anestésicos en niños de 3 a 14 años de edad. De ellos, se consideran 150 en los cuales el bloqueo fue completo; se dividieron en dos grupos al azar, el primero recibió Lorazepam como premedicación, el segundo no recibió ninguna droga. Las indicaciones de los bloqueos fueron circunscriptos a procedimientos quirúrgicos de miembro superior y parte distal de miembro inferior. En la discusión se hace una síntesis de los factores a tener en consideración para la indicación del bloqueo, tomando en cuenta factores inherentes al paciente, a la localización de la lesión y al medio asistencial donde se desarrolla el procedimiento. Las técnicas utilizadas fueron: Anestesia regional endovenosa y bloqueos supraclavicular, interescalênico, axilar y troncular en el codo. Las drogas utilizadas fueron: Lidocaína y Bupivacaína, las complicaciones encontradas incluyeron al 7,7% de los pacientes, sin que arrojaran consecuencias para los pequeños. Se concluye que los bloqueos anestésicos son posibles de realizar con éxito en los niños. El bloqueo de elección en las partes distales tanto de miembro superior como inferior, es la anestesia regional endovenosa con Bupivacaína al 0,25% y el bloqueo supraclavicular es el prioritario, para lesiones de todo el miembro superior en niños mayores de 10 años de edad

Atresia esofágica y fístula traqueoesofágica: experiencia en manejo anestesiológico; estudio de sobrevida / Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: experience in anesthesiologic management; study of survival

En 32 pacientes con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica distal se puso en práctica una metodología de trabajo, con el objeto de mejorar los índices de sobrevida. Se desarrolló una clasificación analizando el problema médico y el problema sociocultural. Se separaron factores controlables y factores no controlables. Los primeros fueron la metodología operativa de nuestro equipo de trabajo (Anestesiólogo, Cirujano, Neonatólogo) y los segundos se dividieron en inherentes al medio (calidad de la derivación y tiempo de diagnóstico) e inherentes al paciente (BPEG, RNPT, neumonía, antecedentes maternos y malformaciones agregadas). En factores controlables se separon cuidados específicos, generales y anestesiológico. En este último, los cuidados intraoperatorios se volcaron en una ficha anestesiológica, que contribuyó a la detección temprana de las alteraciones hemodinámicas, metabólicas, y ácido base, y de equilibrio térmico. Los factores no controlables, se analizaron separadamente en su frecuencia de presentación y su influencia en los índices de sobrevida. Se separaron en tres grupos de acuerdo a la clasificación de Waterston (presencia de neumonía, malformaciones agregadas y bajo peso), A, B y C y se evaluó la influencia de los factores antes citados. Resultados: "A": 8 pacientes: 100% de sobrevida; Grupo "B": 7 pacientes: 71.42% de sobrevida; Grupo "C": 17 pacientes: 35.29% de sobrevida. Sobrevida global: 59.38%. Conclusión: Los factores no controlables inherentes al medio, como los factores RNPT y BPEG, influyen como determinantes de los resultados encontrados en forma altamente significativa. Mientras no se mejore la calidad de la derivación y no disminuya el tiempo de diagnóstico los índices de sobrevida no se podrán mejorar en nuestro medio

Nuestra conducta anestésica en el niño quemado / Our anesthetic management in burned children

El presente trabajo recopila las normas y fundamentos del Servicio de Anestesiología del Hospital Interzonal de agudos especializado en pediatría "Sor María Ludovica" de La Plata, con respecto al niño quemado. La gran incidencia de defunciones que se producen anualmente es debida a las diversas alteraciones a distintos niveles tisulares. Resulta de suma importancia para nuestra conducta anestésica el estado del aparato respiratorio, hígado, riñones y equilibrio hidroelectrolítico. Se exponen los fundamentos para elección de la táctica y técnica anestésica